[서식 1]

대안교육 위탁교육기관 위탁교육신청서

성 명	한 글 한 자 ( )		생년월일
주 소
원적학교			전 화	자 택 :
학 번	( )학년 ( )반 ( )번
				휴대폰 :
위탁교육기관
구 분	퇴학 ․ 자퇴 대상자		[특기사항]
	기타 희망자
[신청사유]
위와 같이 대안교육 위탁교육기관 위탁교육을 신청합니다. 20 년 월 일 신 청 자 : (인) 보 호 자 : (인) □□□□□ 학교장 귀하